Gastrostomia Percutânea Endoscópica

Gastrostomia Percutânea Endoscópica

O que é gastrostomia endoscópica ?

A gastrostomia endoscópica percutânea é um método empregado para fornecimento de dieta enteral por tubo colocado no estômago (gastrostomia) por endoscopia (via endoscópica) através da pele (implantação percutânea) para suporte nutricional adequado de pacientes que não conseguem fazer uso adequado de dieta oral por ingesta insuficiente ou por alterações anatômicas no trato gastrointestinal superior ou que necessitem fazer uso de dieta por sonda nasoenteral por tempo prolongado. As principais indicações da gastrostomia endoscópica são os distúrbios de deglutição secundários a doença de Alzheimer, acidente vascular cerebral, neoplasias de cabeça e pescoço e neoplasia de esôfago.

Qual o preparo para o procedimento ?

Deve-se interromper uso de inibidores de bomba protônica (IBP) por no mínimo 48 horas antes do exame e de aspirina (AAS) ou clopidogrel por 7 dias antes do procedimento. Caso o paciente necessite do uso contínuo dessas medicações ou adicionalmente faça uso de anticoagulantes, seu médico assistente deve orientar e autorizar a sua interrupção.  Para realização do procedimento é necessário que o estômago esteja vazio. O paciente deverá permanecer em jejum completo por no mínimo 8 horas. Se houver necessidade do uso de alguma medicação prescrita (por exemplo, anti-hipertensivos) antes do exame, ele deve tomá-la com pequenos goles de água. Uso de leite ou de anti-ácidos deve ser evitado. O uso de grande parte das medicações de uso crônico pode ser postergado para após o exame. Caso o paciente seja diabético, ele não deve fazer uso de insulina ou dos hipoglicemiantes orais no dia do exame. O controle dos níveis glicêmicos será realizado durante sua internação, a critério médico. Deve-se evitar uso de unhas pintadas, porque o esmalte prejudica a monitorização da oxigenação sangüínea durante o exame. Antes do exame, é necessário o preenchimento da ficha de admissão e do termo de consentimento informado pelo paciente ou pelo seu representante legal. O médico e/ou a enfermeira estarão disponíveis para explicar o procedimento e responder a todas as perguntas pertinentes ao exame. Por favor, informe a equipe médica a realização de outro exame de endoscopia, história prévia de alergias ou reações a qualquer medicação. Óculos e próteses dentárias devem ser removidos.

O que acontecerá durante o procedimento?

O procedimento será realizado sob sedação ou anestesia sob supervisão de um anestesista, para evitar dor e desconforto por parte do paciente.  Após o paciente relaxar e dormir, será introduzido aparelho de endoscopia digestiva alta pela boca para visualização e completa avaliação do esôfago, estômago e duodeno. Posteriormente, será realizada insuflação do estômago para determinar o local de colocação da gastrostomia (geralmente no lado esquerdo do abdômen). Neste local, após desinfecção e anestesia local, será realizado um pequeno corte na pele através do qual introduziremos o tubo de gastrostomia.  Após o termino do procedimento o paciente retornará ao seu leito de origem, podendo necessitar ficar 24 horas de observação hospitalar.

Quais os riscos do procedimento ?

A gastrostomia endoscópica percutânea inclui procedimento de endoscopia digestiva alta e gastrostomia percutânea por via endoscópcia. Os riscos do procedimento são inferiores àqueles observados com gastrostomia cirúrgica e envolvem os riscos associados ao exame endoscópico e aqueles relacionados à realização da gastrostomia. A endoscopia digestiva é um exame seguro. No entanto, como todo ato médico, ela não é isenta de riscos. A complicação mais freqüente é flebite (dor e inchaço no trajeto da veia puncionada) que pode acontecer em até 5% dos casos, a depender da medicação utilizada para sedação e rinite secundária a administração de oxigênio por cânula nasal. Complicações mais sérias são raras ocorrendo em menos de 0,2% dos casos, podendo estar relacionadas ao emprego de medicamentos sedativos ou ao próprio procedimento endoscópico. As principais complicações associadas à gastrostomia são: extravasamento de suco gástrico e/ou dieta pelo óstio da gastrostomia; inflamação do óstio da gastrostomia por irritação química (suco gástrico) e infecção do óstio com drenagem de secreção purulenta. A infecção de óstio ocorre em 7%-20% dos pacientes, podendo ser reduzida com uso de antibioticoprofilaxia. Na ausência de celulite em expansão ou de sinais sistêmicos de infecção (febre), a infecção do óstio é tratada com a intensificação dos cuidados locais com limpeza freqüente do óstio da gastrostomia com solução de clorexidina. Caso seja necessário, antibióticos por via oral ou intravenosa podem ser necessários. Perfuração de outras vísceras e sangramento podem ocorrer excepcionalmente, requerendo algumas vezes tratamento cirúrgico.

Gastrostomia Percutânea Endoscópica

O que devo fazer após o procedimento ?

O paciente deverá retornar para sua acomodação hospitalar após recuperação anestésica. O tubo de gastrostomia deverá estar fixado ao orifício de inserção do gastrostomia pelo dispositivo de retenção e à pele com esparadrapo ou micropore. O jejum deve ser mantido por 24 horas. Hidratação e aporte calórico serão fornecidos por soluções intravenosas. A equipe de enfermagem realizará curativos não oclusivos periodicamente. Caso haja extravasamento de suco gástrico, secreções ou acúmulo de resíduos no orifício da gastrostomia, comunique a equipe médica imediatamente. Após 24 horas de observação, será liberada dieta pelo tubo de alimentação e na ausência de intercorrências, alta hospitalar. As orientações sobre manuseio e cuidados com o tubo de gastrostomia e seus acessórios e sobre alimentação por gastrostomia serão prestadas pela equipe de Endoscopia e Nutrologia do Hospital onde foi realizado o procedimento. A tração acidental ou intencional da sonda por parte do paciente deve ser evitada, particularmente nas primeiras quatro semanas após a inserção do gastrostomia, pois pode levar ao extravasamento de secreção gástrica e/ou dieta para a cavidade abdominal, peritonite e necessidade de cirurgia. Geralmente antes da alta, um manual de orientações é entregue ao paciente.

Prevenção Nutricional da DIVERTICULITE AGUDA

Prevenção Nutricional da DIVERTICULITE AGUDA

Diverticulite_Aguda

Os DIVERTÍCULOS DO CÓLON são saculações que se desenvolvem na parede do intestino grosso com o passar dos anos, e que ocorrem em pontos de fraqueza desta parede. Sabe-se que 50% das pessoas com mais de 60 anos apresentam divertículos intestinais (DIVERTICULOSE INTESTINAL). Mas o grande medo por portadores da diverticulose, que muitas vezes é assintomática, é evoluir com um quadro de DIVERTICULITE AGUDA, algo que ocorre em 5% dos casos.

A diverticulite aguda é uma inflamação que acontece nos divertículos, podendo causar dor abdominal forte (lado esquerdo inferior do abdome), parada da eliminação de gases e fezes, febre e distensão abdominal. O diagnóstico é confirmado através de hemograma e exames de imagem (ultrassonografia e tomografia computadorizada). O tratamento requer dieta, antibióticos e, em alguns casos mais graves, internações e cirurgia.

Mas a questão é: QUAIS OS REAIS FATORES DE RISCO PARA A DIVERTICULITE AGUDA?

Durante muito tempo se pensou que este quadro era causado pela obstrução dos divertículos por fezes e alimentos. E aí foi fácil associarmos as sementes e grãos como os maiores vilões. Por anos colocamos a culpa no milho, nas castanhas, pipoca e sementes de frutas (tomate, kiwi, mamão, uva). Mas erramos! Na verdade, a ingestão destes alimentos não está relacionado ao desenvolvimento da diverticulite. Pelo contrário! A ingestão de fibras nos protege.


Mas QUEM DEVEMOS CULPAR então? Em pelo menos 50% dos casos os verdadeiros causadores da diverticulite aguda são a obesidade (abdominal em particular), uso de anti-inflamatórios, sedentarismo, dieta rica em gordura (principalmente carne vermelha) e pobre em fibras.


E COMO EVITAR AS CRISES de diverticulite aguda em portadores de diverticulose intestinal? Com adequação de ESTILO DE VIDA e ALIMENTAÇÃO, como as que seguem abaixo:
– manter-se com peso adequado (índice de massa corpórea normal)
– não ingerir mais que quatro porções de carne vermelha por semana
– ingerir mais que 25 gramas de fibras ao dia
– praticar atividades físicas por mais de duas horas por semana
– não fumar

E caso você já tenha sofrido com alguma crise de diverticulite previamente, adeque-se o quanto antes a estas medidas. A cada crise as chances de recidiva da inflamação aumentam exponencialmente. Mais do que procurar um gastroenterologista ou cirurgião nos momentos críticos, busque orientação prévia para ter orientações alimentares e de estilo de vida. Além de diminuir os riscos de crises de diverticulite, estará realmente promovendo mais saúde ao seu corpo e se protegendo de outras doenças causadas pelos mesmos fatores de risco.

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O que é Diverticulite Aguda?

O que é Diverticulite Aguda?

Doença Diverticular dos Cólons – Instituto InVideo

Atendemos frequentemente pacientes que apresentam divertículos no intestino grosso (cólon), já que esta é uma alteração intestinal comum, principalmente com o avançar da idade. No entanto, existe uma grande confusão no que se refere à utilização dos termos, e por esta razão este artigo tem como principal interesse demonstrar as diferenças entre ter divertículo intestinal, diverticulose ou moléstia diverticular dos cólons e diverticulite.

Os divertículos intestinais representam a presença de um abaulamento da parede do intestino grosso, como se este fosse um pequeno “saco”, e que surge em áreas de maior fraqueza da parede intestinal. Diverticulose ou moléstia diverticular simplesmente descreve que este intestino apresenta divertículos. A diverticulite aguda é a inflamação do divertículo, e decorre da obstrução dos divertículos por fezes e alimentos, e caracteriza o maior problema relacionado com os divertículos, já que esta inflamação está associada à infecção da região.

Diverticulite Aguda

A presença da doença diverticular é mais comum em pessoas acima de 50 anos, mas pode acometer os mais jovens (principalmente os homens). Quanto ao sexo, há uma distribuição homogênea de maneira geral. Os divertículos surgem em decorrência de características pessoais e estilo de vida, como dieta, atividade física e obesidade. A dieta rica em fibras é considerada a melhor maneira de se prevenir o surgimento dos divertículos, principalmente quando associada a prática de exercício, já que há um incremento da função intestinal. A obesidade está relacionada com maior incidência de quadro de diverticulite e de sangramento (hemorragia) decorrente da presença dos divertículos, sendo estas as duas maiores complicações da doença diverticular. Aproximadamente de 15 a 25% dos pacientes com diverticulose apresentarão uma crise de diverticulite, enquanto de 5 a 15% evoluirão com sangramento intestinal.

A maioria das pessoas com a moléstia diverticular ou diverticulose não apresenta sintomas e continuarão assim pelo resto das suas vidas. O diagnóstico é feito em geral durante um exame endoscópico do intestino (colonoscopia) ou através de exames de imagem, como a tomografia computadoriza de abdome.

Diverticulite e diverticulose | Drauzio Varella - Drauzio Varella

A diverticulite aguda, por outro lado, como se caracteriza por inflamação e infecção, apresenta como principal sintoma a dor abdominal. Outros sintomas presentes na diverticulite são náusea, vômitos, constipação, febre e sintomas urinários. Quanto à gravidade das crises de diverticulite, 75% delas são simples, e tratadas apenas com tratamento clínico, enquanto 25% podem ser mais severas, necessitando até mesmo de cirurgia.

A melhor maneira de se evitar as crises de diverticulite aguda é manter uma dieta rica em fibras. Após a primeira crise de diverticulite, um terço dos pacientes permanecerão assintomáticos, outro terço evoluirá com desconforto ocasional, e o último terço apresentará a segunda crise de diverticulite. Após a segunda crise, apenas 10% dos casos ficarão livres dos sintomas de desconforto abdominal.

Tratamento Cirúrgico dos Divertículos do Cólon

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Pólipo na Vesícula Biliar: Qual o tratamento?

Pólipo na Vesícula Biliar: Qual o tratamento?

Pólipo na vesícula biliar: o que fazer?

Os pólipos de vesícula biliar são protuberâncias na mucosa da vesícula, geralmente são um achado incidental de uma ultrassonografia abdominal, e tem como maior interesse o potencial que alguns tipos de pólipos têm de se tornar um tumor maligno (câncer).

A maioria dos pólipos não têm a capacidade de se malignizar, e são apenas alterações estruturais ou depósitos de gordura (colesterolose) na mucosa. A ultrassonografia encontra pólipos em 1,5 a 4,5% dos exames de vesícula biliar. O mais importante é que, apesar da ultrassonografia identificar o pólipo, ela não pode afirmar com segurança se a lesão se trata de um pólipo benigno e sem risco, ou um pólipo pré-maligno ou um câncer de vesícula.

Desta forma, algumas considerações são feitas de acordo as características dos pólipos, como número e tamanho, para que se decida entre o acompanhamento ultrassonográfico periódico ou pela cirurgia.

Os pólipos são divididos em benignos e malignos. Os pólipos benignos mais comuns são os de colesterol (colesterolose), inflamatórios e adenomas. Os adenomas são importantes porque têm a capacidade de se tornarem tumores malignos. Quanto ao pólipos malignos, os mais comuns são os adenocarcinomas. O fator mais importante em relação ao potencial de malignização dos pólipos é o seu tamanho. Sabe-se que os pólipos com mais de 2cm são quase sempre tumores malignos de vesícula, enquanto os pólipos entre 1 e 2 cm também já apresentam esta possibilidade em até 2/3 dos casos. Os cálculos de colesterol têm em geral menos de 1 cm, e geralmente são múltiplos.

Os pólipos de vesícula são tratados apenas através da cirurgia, ou porque causam sintomas ou como prevenção ao câncer de vesícula. Apesar do maior número de pólipos se tratarem de lesões benignas e sem risco, toda atenção deve ser dada ao risco de um câncer de vesícula, já que esta doença tem um prognóstico ruim.

Desta forma, a ressecção de uma lesão pré-maligna ou de um tumor em fase inicial é muito importante. Os pacientes que apresentam os pólipos em associação com cálculos de vesícula devem ser operados, independente da presença de sintomas ou do tamanho dos pólipos, já que sabidamente esta associação aumenta o risco de câncer de vesícula.

Portanto, as pessoas que apresentaram pólipos de vesícula em sua ultrassonografia devem ser acompanhados por um Cirurgião do Aparelho Digestivo, que decidirá qual a melhor forma de acompanhamento do pólipo ou até mesmo indicará a cirurgia, caso julgue que o pólipo apresenta qualquer risco.

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Aspectos Nutricionais da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa

Aspectos Nutricionais da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa

Aspectos nutricionais da Doença de Crohn e da Retocolite Ulcerativa

A manutenção da saúde humana requer a ingestão contínua de nutrientes, assim como a sua digestão e absorção, o que só é possível quando o nosso trato digestivo funciona de maneira adequada. No entanto, muitas alterações digestivas interferem na digestão normal. A Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa Idiopática (RCUI) são doenças do trato digestivo que se caracterizam por um proeminente processo inflamatório intestinal, repercutindo no processo digestivo e trazendo assim repercussões nutricionais evidentes. 

Quando pensamos em doenças inflamatórias intestinais sempre questionamos as possíveis causas. Classicamente, alterações e mutações genéticas teriam relação com o desenvolvimento destas doenças, assim como as relações da flora intestinal com o hospedeiro (ser humano). No entanto, para que a doença efetivamente se desenvolva há a necessidade de um “gatilho”, ou seja, que algum desencadeante promova esta expressão genética e cause a diminuição da tolerância da mucosa intestinal pela flora intestinal habitual. Este “gatilho” pode ser algum tipo de alimento, e por isso algumas suposições são feitas. Dentre os possíveis hábitos alimentares envolvidos no processo estão o aumento da ingestão de alimentos ricos em gorduras, gorduras animais, proteínas animais em excesso, açúcares refinados e fast foods.

As alterações nutricionais relacionadas às doenças inflamatórias são caracterizadas principalmente por um desequilíbrio entre as necessidades de nutrientes e de energia em relação a real oferta e absorção destes alimentos.

O principal macronutriente afetado é a proteína, causando assim um quadro de má nutrição, que se destaca mais na Doença de Crohn. Sabe-se que 75% dos pacientes internados devido à Doença de Crohn apresentam este tipo de deficiência nutricional, caracterizando-se por perda de peso e quedas dos níveis sanguíneos de proteínas (principalmente albumina). Este quadro também pode existir em pacientes em pacientes em tratamento domiciliar e em remissão da doença, onde 50% deste grupo tem o peso menor que o normal. Múltiplos fatores contribuem para a má nutrição energética relacionada à proteína, como a má absorção dos nutrientes causada por perda da integridade e inflamação da mucosa intestinal, aumento do metabolismo decorrente do intenso processo inflamatório, e diminuição da ingestão alimentar como forma de se controlar o surgimento de dores abdominais e diarreia.

Além da deficiência proteica, as principais alterações nutricionais são a deficiência de minerais (ferro e zinco) e vitaminas (ácido fólico, B12, A, D, E e K). Apesar da deficiência de ferro ser mais comum na Retocolite Ulcerativa (mais 81% dos casos), a anemia é comum em ambas as doenças, afetando mais de dois terços dos pacientes. A anemia decorrente da carência de vitamina B12 e ácido fólico é mais comum na Doença de Crohn.

Além das próprias doenças, os medicamentos usados em seu tratamento também podem afetar os aspectos nutricionais e alimentares, causando também deficiências e carências. Seguem alguns exemplos disto. A sulfassalazina prejudica a absorção de ácido fólico. Os corticoides inibem a absorção de cálcio pelo intestino delgado, além de promoverem a excreção urinária deste mineral. A colestiramina diminui a absorção de cálcio, gorduras e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) através da neutralização dos sais biliares (bile). A azatioprina pode induzir náusea, vômitos e má digestão (dispepsia), causando a diminuição geral da ingestão alimentar.

Quanto ao tratamento, alguns tipos de alimentos podem interferir positivamente no controle das doenças inflamatórias intestinais. Os mais comumente relatados são os prebióticos e probióticos, que são alimentos que predispõem o crescimento bacteriano e microrganismos vivos, respectivamente. O ato de selecionar a flora intestinal com um aspecto mais saudável teria como objetivo proporcionar um efeito anti-inflamatório à mucosa intestinal. O efeito da flora intestinal mais saudável seria o de inibir o crescimento de microrganismos patogênicos, manter a integridade e a saúde da mucosa intestinal (evitando a disbiose), melhorar a imunidade local e neutralizar a ação de bactérias patogênicas e de suas toxinas.

Entendemos que muitos pacientes com doenças inflamatórias intestinais procuram uma dieta específica para o controle das suas doenças, mas infelizmente este tipo de alimentação funcional ainda não foi estabelecida. No entanto, já se sabe que estes pacientes podem apresentar carências nutricionais (proteínas, vitaminas e minerais) e que por isso o acompanhamento médico e nutricional são muito importantes. É fundamental que estes pacientes realizem check-ups regulares para a avaliação dos seus aspectos nutricionais e da sua composição corporal e que mantenham uma dieta regular e saudável.

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Diarréia Crônica: causas, exames e tratamentos

Diarréia Crônica: causas, exames e tratamentos

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A definição de diarréia tem se baseado na frequência, no volume e na consistência das fezes. A Associação Americana de Gastroenterologia sugere que a diarréia crônica se caracteriza pela diminuição da consistência das fezes por quatro ou mais semanas. Quanto à incidência, este tipo de diarréia afeta aproximadamente 5% da população.

Uma quantidade enorme de alterações e desordens tem sido associada ao surgimento do quadro de diarréia crônica, assim como um grande número de medicamentos. Este quadro varia muito de acordo com o nível sócio-econômico da população acometida. Nos países em desenvolvimento, a diarréia crônica é frequentemente causada por agentes infecciosos e parasitas, apesar das doenças funcionais, inflamatórias e de má absorção estarem muito presentes. Nos Países desenvolvidos as causas funcionais (Síndrome do Intestino Irritável, diarréia funcional), a má absorção (intolerância à lactose e doença celíaca, pancreatite crônica) e as doenças inflamatórias (Doença de Crohn, retocolite ulcerativa, colite microscópica) são desencadeantes frequentes.

Algumas outras alterações incluem a colecistectomia (retirada cirúrgica da vesícula biliar), que evolui em 5 a 12% das vezes com diarréia, e que é explicada pela quantidade excessiva de ácidosa biliares no intestino após a cirurgia, e pelas infecções crônicas, comuns em pacientes imunos-suprimidos.

Quanto ao diagnóstico e avaliação, não existe uma estratégia estabelecida para isto. No entanto, é aceito que pelo menos 90% dos casos tenham um diagnóstico correto e preciso estabelecido. Os aspectos relevantes a serem abordados são as características das fezes (consistência, cor, odor, volume, presença de sangue, gordura nas fezes), características da evacuação (urgência, incontinência), duração dos sintomas, histórico de viagem prévia, risco de contaminação por HIV prévia, perda de peso, histórico familiar de doença inflamatória intestinal, presença de sintomas sistêmicos (febre, úlceras em mucosas, dores articulares), medicamentos usados (principalmente antibióticos), e associação dos sintomas com algum tipo de alimento.

Quanto ao exame físico, ele geralmente não ajuda a estabelecer um diagnóstico específico. Quanto aos exames laboratoriais mínimos, sugere-se a realização de hemograma, velocidade de hemossedimentação, função da tireóide, eletrólitos, proteínas e sangue oculto nas fezes. Exames para testes de tolerância (lactose, carboidrato, glúten) podem ser realizados.  Além disso, é interessante que alguns pacientes realizem exames endoscópicos com biópsia, como a endoscopia digestiva alta, a retossigmoidoscopia e a colonoscopia.

Nos casos de suspeita de doenças infecciosas, culturas bacterianas nas fezes são feitas. Casos mais raros de tumores secretores de gastrina, peptídeo vasoativo e Síndrome Carcinóide podem ser pesquisados.

Quanto aos tratamentos, eles devem ser dirigidos especificamente para cada diagnóstico.

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Tratamento da TROMBOSE HEMORROIDÁRIA

Tratamento da TROMBOSE HEMORROIDÁRIA

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1. O que são as Hemorroidas?

A doença hemorroidária é uma afecção bastante comum, contudo sua prevalência é subestimada devido a vários fatores, sendo os principais: variabilidade dos sintomas clínicos, grande número de pacientes assintomáticos e vergonha por parte do paciente na informação ao seu médico assistente. A taxa de prevalência pode chegar até 20% da população geral.

2. Quando ocorre a Trombose Hemorroidária?

A trombose hemorroidária é uma complicação aguda que ocorre tanto nas hemorroidas externas como internas, caracterizada pela presença de isquemia  e  trombo nos coxins vasculares submucosos do canal anal. O aparecimento da trombose hemorroidária é abrupto. A dor associada é muito intensa, contínua e tipo latejante. Há secreção e sangramento perianal, com características arteriais. Pode haver dificuldade evacuatória e retenção urinária. O diagnóstico da trombose hemorroidária é Clínico, realizado através da inspeção anal. 

3. Quais as opções de Tratamento?

Poderá ser clínico ou operatório dependendo de vários fatores associados ao paciente (co-morbidades), momento do diagnóstico (mais de 72 horas) e finalmente ao estágio da doença hemorroidária.

5.1 Tratamento Clínico: Associa-se o uso de analgésicos por via oral e pomadas por via retal, associadas com mucilaginosos se houver obstipação intestinal e banhos de assento com água morna. 

5.2 Tratamento Operatório: Quando o intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidária é irredutível clinicamente. Para as tromboses hemorroidárias localizadas preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan (técnica aberta) ou Ferguson (técnica fechada) com raquianestesia e para as tromboses hemorroidárias extensas, preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan. 


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