Cirurgia do Aparelho Digestivo

CBCD

Qualquer procedimento cirúrgico é delicado e deve envolver conhecimentos técnicos, éticos e humanísticos. O Cirurgião do Aparelho Digestivo possui pelo menos 10 (DEZ) anos de estudos obrigatórios (sendo 6 anos de Faculdade, 2 anos de Residência Médica em Cirurgia Geral e mais 2 anos de Residência em Cirurgia do Aparelho Digestivo regulamentado pelo MEC e Conselho Federal de Medicina).

O Cirurgião do Aparelho Digestivo possui habilitação para realizar os procedimentos cirúrgicos complexos em cirurgia abdominal por via convencional ou vídeo-laparoscopia. Os pacientes com câncer do aparelho digestivo (estômago, esôfago, intestino delgado, intestino grosso, reto, ânus, pâncreas, fígado, vesícula e vias biliares) são geralmente tratados por este especialista, que também atua na sua prevenção.

Há várias outras doenças que são comuns em seu consultório como esofagite, refluxo gastro-esofágico, hérnia de hiato, obesidade mórbida (cirurgia bariátrica), gastrite, úlcera gástrica, úlcera duodenal, pancreatite, cálculos na vesícula, abscessos e cistos hepáticos, diverticulite (doença diverticular), retocolite ulcerativa, doença de Crohn, hemorróidas, físsuras, fístulas e abscessos anais, constipação, diarréia, além de hérnias da parede abdominal.

Quando precisar realizar qualquer procedimento cirúrgico no Aparelho Digestório procure saber qual a formação do Médico responsável pelo ato cirúrgico. Certifique-se se ele possui a formação acadêmica adequada, se é membro titular de alguma entidade científica representativa, se possui atualização constante na área em atuação e em especial consulte a opinião dos pacientes já operados por este profissional.

PROCURE SEMPRE UM MÉDICO ESPECIALISTA E CONSULTE UMA SEGUNDA OPINIÃO.

Avaliação do Grau de Obesidade

Vamos ver se estamos acima do peso ideal? É Obesidade? Através do IMC (Índice de Massa Corpórea), podemos ver se estamos com aqueles quilinhos a mais e, conseqüentemente, com riscos à saúde…

COMO CALCULAR?

Divida seu peso em Kg pelo quadrado da sua altura em metros – IMC = Peso/h².

CALCULE AQUI SEU IMC

Resultados:

IMC ABAIXO DE 20:

Seu peso está abaixo da faixa considerada normal. É possível que seu biotipo seja do tipo longilíneo e, nesse caso, seu percentual de gordura corporal pode estar normal. Em todo caso, procure um nutricionista para uma orientação mais específica.

IMC ENTRE 20 E 25:

Seu peso está dentro da faixa considerada normal. Normalmente, isto corresponde às mais baixas taxas de mortalidade em relação ao peso. Se você não sofre de diabetes, hipertensão arterial ou excesso de colesterol e triglicérides e ainda assim deseja emagrecer, provavelmente o motivo é de ordem estética. Cuidado, portanto, para não submeter-se à riscos desnecessários.

IMC ENTRE 25 E 30 COM CINTURA ATÉ 89 CM:

Você está na faixa chamada de “excesso de peso”. Como sua medida de cintura está abaixo de 90 cm, você provavelmente não apresenta um excesso de tecido adiposo no interior do abdômen. Este tecido adiposo, chamado de gordura visceral, é o que mais acarreta riscos à saúde. Portanto você se situa em um grupo de menor probabilidade de complicações como diabetes, hipertensão arterial e hipercolesterolemia. Mesmo assim é aconselhável que procure seu nutricionista.

IMC ENTRE 25 E 30 COM CINTURA IGUAL OU MAIOR QUE 90 CM:

Você está na faixa chamada de “excesso de peso”. Como sua medida de cintura está acima dos 90 centímetros, provavelmente você está acumulando um excesso de tecido adiposo no interior do abdômen. Este tecido adiposo, chamado de gordura visceral, é o que mais acarreta riscos para a saúde. Portanto você se situa em um grupo de maior probabilidade de complicações como diabetes, hipertensão arterial e hipercolesterolemia.

IMC ENTRE 30 E 35:

Você está na faixa chamada de obesidade leve. Você se situa, portanto, em um grupo de maior probabilidade de complicações como diabetes, hipertensão arterial e hipercolesterolemia. Mesmo perdas moderadas, como 10% do seu peso atual, podem reduzir significativamente seu risco de complicações metabólicas.

IMC ENTRE 35 E 40:

Você está na faixa chamada de obesidade moderada. Seu excesso de peso já pode estar provocando um risco muito elevado de complicações metabólicas, como diabetes, hipertensão arterial e hipercolesterolemia, além de predispor a doenças osteoarticulares diversas. Procure logo seu médico e inicie um tratamento sério para emagrecer. Mesmo perdas moderadas, como 10% do seu peso atual, podem reduzir significativamente seu risco de complicações metabólicas. Se você não conseguir emagrecer com uma orientação adequada sobre modificações dietéticas e prática de atividades físicas, justifica-se o uso de medicamentos, desde que devidamente supervisionado por um médico ou nutricionista, e mesmo a cirurgia bariátrica.

IMC MAIOR QUE 40:

Você está na faixa chamada de obesidade mórbida. Ela corresponde a um risco muito aumentado de diversas doenças. Seu tratamento, em geral, é muito difícil, mas assim mesmo qualquer esforço é válido. Mesmo perdas moderadas, como 10% do seu peso atual, podem reduzir significativamente seu risco de complicações metabólicas. Se você não conseguir emagrecer com uma orientação adequada sobre modificações dietéticas e prática de atividades físicas, justifica-se o uso de medicamentos, desde que devidamente supervisionado por um médico. Se ainda assim não for obtido um resultado satisfatório, a tendência atual é indicar-se um tipo de cirurgia em que a cavidade do estômago é reduzida para que diminua a ingestão de alimentos. Procure urgentemente o seu médico.

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Calculadora CHILD PUGH (Avaliação da Função Hepática)

CHILD.PUGH

Child e Turcotte, em 1964, analisaram 128 pacientes submetidos à cirurgia de descompressão portal para varizes de esôfago sangrantes. Foram pesquisadas as variáveis comuns dos pacientes que evoluíram mal. Cinco variáveis apresentaram significância: desnutrição, encefalopatia, ascite, hipoalbuminemia e hiperbi-lirrubinemia. Dez anos depois, Pugh e Murray-Lyon descreveram os resultados da transecção esofágica para controle de hemorragia como ponte para descompressão portal. Pugh acrescentou o tempo de protrombina ao score e adicionou valores numéricos, entretanto, eliminou o estado nutricional. Os elementos clínicos e laboratoriais utilizados pelo score de Child-Turcotte-Pugh (CTP) avaliam as funções primárias do fígado. Todo o organismo estará em risco durante a doença hepática avançada. A classificação se refere à avaliação da gravidade em leve (A), moderada (B) ou grave (C). Porém somente a biopsia hepática serve para avaliar o estágio da doença como precoce ou avançada, pré-cirrótica e cirrótica. O estadiamento da doença está ligado amplamente a moléstias hepáticas crônicas, nas quais podem ocorrer progressão para cirrose e doença hepática terminal, mas cujo desenvolvimento pode demorar anos ou décadas. É um fator preditivo razoavelmente confiável de sobrevida de várias doenças hepáticas e antecipa a probabilidade de complicações importantes da cirrose, como sangramento por varizes e peritonite bacteriana espontânea.

  • Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. Major Probl Clin Surg. 1964;1:1-85. PMID: 4950264.
  • Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973 Aug;60(8):646-9. PMID: 4541913.

CALCULE O SCORE DE CHILD-PUGH CLICANDO AQUI

Colonoscopia

A colonoscopia é um exame endoscópico que permite a visualização do interior do intestino grosso e a parte final do intestino fino. Para isso, utiliza-se um tubo flexível com cerca de um metro de comprimento e um centímetro de diâmetro. Durante o exame, podem ser removidos pólipos ou outras lesões que eventualmente sejam encontrados. O cólon precisa estar completamente limpo, ou seja, isento de fezes e resíduos alimentares, que interferem na visualização adequada e na segurança do exame. O preparo tem início na véspera e prossegue no dia da colonoscopia, com a ingestão de um laxante que limpa completamente o intestino. No entanto, em alguns casos, existe a necessidade de essa limpeza ser feita por meio de lavagem. O exame tem início com a introdução do aparelho pelo ânus. É necessário injetar pequenas quantidades de ar no intestino durante a realização do exame, o que pode causar um desconforto em forma de cólica. Ao término do procedimento, o ar é aspirado, melhorando, assim, o desconforto. Todos os procedimentos médicos envolvem algum risco, mas as complicações decorrentes do exame de colonoscopia são muito raras. As mais temidas são a hemorragia e a perfuração, que podem ocorrer com mais frequência quando algum procedimento terapêutico endoscópico for realizado.

Endoscopia Digestiva Alta

Endoscopia Digestiva Alta Normal A endoscopia digestiva alta, também chamada de gastroenteroscopia, EDA ou EGD, é um método diagnóstico que permite examinar o esôfago, o estômago e o duodeno. Para fazer isso, o médico utiliza um tubo fino e flexível, chamado endoscópio, com lentes e luz próprias, para visualizar a mucosa por meio de um monitor de vídeo.

Gastrectomia Vertical : A Cirurgia Bariátrica Moderna



I. INTRODUÇÃO – ASPECTOS HISTÓRICOS

Esta técnica cirúrgica foi idealizada em 2002 pelo Médico-Cirurgião do Aparelho Digestivo canadense MICHEL GAGNER (GAGNER et al, 2007) ao se deparar com pacientes super-obesos e com alto risco de morte perioperatória em virtude das doenças associadas, propôs que a CIRURGIA BARIÁTRICA fosse realizada em duas etapas: no primeiro ano, só reduzir o estômago através da GASTRECTOMIA VERTICAL sem a realização do desvio intestinal e no segundo ano, complementar a cirurgia, realizando agora o desvio no intestino numa técnica conhecida como DUODENAL SWITCH. No entanto, ao chegar no segundo ano de pós-operatório, vários pacientes não quiseram realizar a outra etapa cirúrgica por estarem satisfeitos com o resultado obtido da realização somente da GASTRECTOMIA VERTICAL. Dessa forma, a Gastrectomia Vertical surgiu como um procedimento isolado para o tratamento definitivo da Obesidade Mórbida em pacientes de elevado risco peroperatório que demonstrou grande eficiência, eficácia e efetividade no controle tanto da obesidade mórbida quanto das co-morbidades associadas (WOLNERHANSEN e PETERLI, 2014).

II. TÉCNICA CIRÚRGICA – MECANISMO DE AÇÃO
Na Gastrectomia Vertical é realizada uma secção (corte) gástrica longitudinal transformando o estômago em um tubo bastante estreito o que ocasiona uma restrição do volume gástrico total. Porém esta redução em comparação ao do Bypass Gástrico é menos acentuada (Relação do Volume Residual Gástrico Final – Gastrectomia Vertical: 120 ml versus Bypass Gástrico: 50 ml). A GASTRECTOMIA VERTICAL é considerada uma técnica de cirurgia bariátrica predominantemente RESTRITIVA, pois não se altera nem a anatomia e a capacidade de absorção intestinal, ou seja, seu mecanismo de emagrecimento ocorre através da redução do volume gástrico e aumenta acentuado da saciedade (ROSENTHAL et al, 2012). Nesta técnica ocorre a retirada do fundo gástrico e desta maneira promove-se uma redução acentuada de uma INCRETINA (hormônio gastrointestinal com ação no metabolismo) produzido pelo estômago, chamada de GRELINA, que atua sinalizando o apetite ao nível cerebral central. Sua diminuição ocasiona maior sensação de saciedade e declínio substancial do apetite. Esta técnica não altera a anatomia intestinal e por isso não causa alteração na absorção de ferro, cálcio e vitaminas. Logo a reposição de nutrientes, exames de controle e retornos ao consultório no pós operatório são menos frequentes, uma vez que os riscos de se desenvolver anemia, osteoporose e outras carências vitamínicas é menor. Também, ocorrem menos episódios de hipoglicemia e mal-estar (DUMPING) ao comer alimentos ricos em açúcar (doces e chocolates), menor grau de disfagia (dificuldade para engolir) e vômitos ao comer carnes vermelhas, tornando a dieta no pós-operatório menos restritiva em relação a qualidade dos alimentos (ZOGRAFOS et al, 2010).

III. INDICAÇÕES E RESULTADOS
A taxa de emagrecimento ocasionada pela Gastrectomia Vertical chega a ser superior a 60% do excesso de peso em três anos. Os estudos atuais demonstram que a Gastrectomia Vertical possui a mesma taxa de sucesso no controle das doenças associadas a obesidade quando comparada com as técnicas cirúrgicas mistas (ex. Bypass Gástrico). É um procedimento mais fisiológico, sendo indicado atualmente em pacientes no limite da Obesidade Mórbida, adolescentes (acima de 16 anos) ou muito idosos (acima de 65 anos), em pacientes com múltiplas doenças associadas e até mesmo aqueles com algum grau de Cirrose. Um grupo especialmente beneficiado por esta técnica são o das mulheres jovens e ainda sem filhos, pois não ocasionam distúrbios nutricionais e desta maneira não interferem no desenvolvimento do bebê nas futuras gestações (MEAD et al, 2014).

IV. TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 ATRAVÉS DA GASTRECTOMIA VERTICAL

Quando indicada nos pacientes com diabetes mellitus tipo 2  a Gastrectomia Vertical apresenta uma importante ação metabólica e controla cirurgicamente o Diabetes Mellitus Tipo 2 associado á obesidade com a mesma eficácia que a cirurgia do BYPASS GÁSTRICO (ZHANG et al, 2014).Os estudos científicos mais atuais demonstraram que a GASTRECTOMIA VERTICAL apresenta a mesma eficácia no controle e tratamento do diabetes mellitus tipo 2 (56% Resolução), Hipertensão Arterial (50% Resolução) e Dislipidemia (67% Resolução) nos pacientes obesos mórbidos quando comparados ao resultados obtidos pelo Bypass Gástrico (CHANG et al, 2014).

IV. VANTAGENS E DESVANTAGENS

Pode-se citar como vantagens deste procedimento:

a) Procedimento mais fisiológico e sem disabsorção intestinal e com menores distúrbios nutricionais pós-operatórios (STEIN et al, 2014);

b) Menor necessidade de suplementos vitamínicos;

c) Pequeno índice de complicações;

d) Inexistência da síndrome de “Dumping”;

e) Mais indicado para pacientes com IMC entre 30 e 35, em especial diabéticos e Hipertensos, ou naqueles com IMC acima de 50 como primeiro tempo de um procedimento misto (Fobi-Capella ou Duodenal-Switch);

f) Uma alternativa em pacientes com a necessidade de monitorização gástrica no pós-operatório – exemplo casos de câncer gástrico na Família;

g) pacientes que não aceitam a ideia de comer pequenos volumes ou apresentar evacuações líquidas com gases mal-cheirosos no pós-operatório.

A sua principal desvantagem é por ser considerada uma técnica cirúrgica IRREVERSÍVEL.

V. RISCOS E COMPLICAÇÕES

A CIRURGIA BARIÁTRICA atualmente é um procedimento seguro. Apresenta as mesmas taxas de complicações e morbidade relacionada aos procedimentos laparoscópicos (Ex. Colecistectomia) em pacientes complexos como nos portadores de obesidade mórbida. As taxas de complicações são as seguintes:

a)Complicações Cirúrgicas : Hemorragia (Sangramento no Estômago e em órgãos adjacentes – tais como o Baço), Fístulas da linha de grampeamento (abertura dos grampos do estômago com vazamento do conteúdo gástrico), Tromboembolismo Pulmonar e Atelectasia ocorrem em aproximadamente 1,5% dos pacientes.

b) Mortalidade Cirúrgica : É aquela que ocorre dentro dos primeiros 30 (trinta) dias de pós-operatório. Esta taxa fica em torno de 0,2 a 0,5%. Os principais fatores relacionados ao aumento desta mortalidade operatória são: sexo masculino, IMC > 50 e diabetes mellitus tipo 2 (KOTHARI et al, 2014).

LEMBRE-SE CONSULTE SEMPRE UM MÉDICO ESPECIALISTA e ESCUTE UMA SEGUNDA OPINIÃO.

Uso do Omeprazol e Riscos para Saúde

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O uso de medicamentos como Omeprazol e seus similares foi relacionado ao aumenta o risco de câncer no estômago. A informação foi obtida por meio de um estudo, que foi publicado na revista científica Gut (Leia aqui o Estudo). Esse tipo de medicamento é chamado de inibidor de bomba de próton (IBP) e diminui a produção de ácido por parte do estômago.

Por conta disso, os IBPs são usados no tratamento de inúmeras afecções do trato gastrointestinal tais como refluxo, gastrite e úlceras. Conduzida pela Universidade de Hong Kong e pela Universidade College London, a pesquisa encontrou que o uso desses medicamentos pode aumentar em 2,4 vezes as chances de câncer de estômago. O estudo é importante pois encontrou provável associação entre o uso contínuo do medicamente e o desenvolvimento do câncer de estômago mesmo após a retirada de uma bactéria que era considerada gatilho para o desenvolvimento da doença. Mesmo após a remoção da Helicobacter pylori as chances de câncer aumentaram conforme pacientes consumiam medicamentos do tipo IBP.

A pesquisa foi conduzida com mais de 63 mil adultos no Reino Unido. Para comparação, os pesquisadores dividiram o grupo em dois. Um dos grupos tomaria medicamentos do tipo IBP. O segundo seria medicado com bloqueadores H2, que também limitam a produção de ácido estomacal. Os pesquisadores encontraram que mesmo após a retirada da H pylori por meio de antibióticos, as chances de desenvolvimento de câncer aumentaram à medida que o grupo tomava IBPs.

Os números mostram que existe uma provável relação entre a recorrência na ingestão do remédio e as chances de câncer. Membros do grupo que ingeriu IBPs diariamente tiveram 5,44 vezes mais chances de câncer do que aqueles que tomavam o remédio apenas uma vez por semana. Após três anos ou mais de uso contínuo, o risco crescia até oito vezes.

Os números podem parecer alarmantes, porém na discussão do próprio artigo os autores vêem  tons mais cinzentos nessa associação, desta forma o que temos a orientar nossos pacientes são as recomendações abaixo:

1. Esse foi um estudo retrospectivo, observacional, não-randomizado, e como tal, deve ser analisado com muita atenção e cautela porque esse tipo de estudo pode sugerir associação mas não causa e efeito;

2. É fundamental entender que, nesse estudo, os dois grupos pesquisados (num usando IBP e noutro não) os pacientes não foram comparáveis em relação aos fatores de risco para câncer gástrico, tais como, dieta, história familiar e estado socioeconômico. Bem como, não foram avaliados outros fatores de aumento de prevalência do câncer gástrico, como, fumantes, uso excessivo de bebidas alcoólicas e obesidade;

3. Não há menção da avaliação histopatológica da mucosa gástrica nos pacientes de ambos os grupos, no início do estudo e no seu seguimento;

4. A incidência de câncer gástrico em Hong Kong é maior do que a no Brasil e uma das mais elevadas do mundo.

Os IBPs revolucionaram o tratamento das doenças ácido dependentes, trazendo resultados excelentes para a cura e a qualidade de vida dos seus portadores. Foi comprovado também, que os principais efeitos colaterais dos IBPs estão relacionados à dose total utilizada nos tratamentos.

O que temos como palavra final? Inicialmente, calma. Quem está usando qualquer medicação dessa classe (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, etc.) mantenha seu tratamento e converse com seu médico sobre a relação custo benefício da utilização do mesmo. Somente um especialista (Gastroenterologista) poderá avaliar a necessidade e indicação desta medicação conforme seu quadro clínico e fatores de risco.