Pedra na Vesícula : Quando a Cirurgia é Necessária?

Cálculo de Vesícula Biliar ( Colelitíase )

Vamos neste post esclarecer as principais dúvidas relacionadas a esta doença.

1. O que é a PEDRA NA VESÍCULA ?

A Colelitíase (Termo Popular = Pedra na Vesícula) é a formação de cálculos (pedras) no interior da vesícula biliar (90% dos casos) ou dos ductos biliares (nestes casos chamdos de coledocolitíase). Nos últimos anos tem havido aumento da incidência e do diagnóstico desta doença. Com o uso cada vez maior da ultra-sonografia abdominal em exames de rotina ou check-up, muitos casos de cálculos em vesícula biliar têm sido diagnosticados, mesmo antes do paciente apresentar qualquer sintoma. Os tipos de cálculos mais comuns são os de colesterol (90%), e em segundo lugar os de bilirrubina (10%), que ocorrem em pessoas portadoras de alguns tipos de anemia ou com deficiência do metabolismo da bilirrubina (pigmento metabolizado pelo fígado).

2. Esta doença é frequente e quando ela ocorre ?

Os estudos têm demonstrado claramente um aumento da incidência de cálculos biliares com o passar da idade (principalmente acima de 40 anos) . Embora rara na população pediátrica, as crianças com distúrbios hematológicos (alguns tipos de anemia), e com dificuldade de absorção de sais biliares estão predispostas à formação de cálculos biliares. A calculose biliar é mais comum em entre as mulheres, e deve estar ligado a fatores hormonais, já que há um aumento do número de casos com a gravidez. Esta variação hormonal alteraria a motilidade da vesícula biliar, causando uma dificuldade de esvaziamento, assim como a alteração do metabolismo do colesterol. A obesidade também é um fator de risco, já que nestes pacientes há um aumento da concentração de colesterol. A diabetes também causa um aumento na incidência dos cálculos na vesícula biliar, devido a uma supersaturação do colesterol. Aproximadamente 10% da população acima de 20 anos de idade apresenta cálculo na vesícula biliar.

3. Dr. quais são os Sintomas mais comuns?

A presença de cálculos na vesícula biliar pode se manifestar de várias maneiras, sendo que muitos pacientes são assintomáticos (mais de 50%) por vários anos. Nos casos sintomáticos, a obstrução do ducto da vesícula biliar por um cálculo pode causar dor no abdome, principalmente do lado direito próximo às costelas, conhecida como cólica biliar. A cólica é causada pela contração da vesícula biliar contra a resistência imposta pela obstrução do ducto, e classicamente surge de 30 a 60 minutos depois das refeições. Caso a obstrução persista, pode haver a evolução para uma inflamação aguda da vesícula biliar (colecistite aguda). A calculose biliar também pode se apresentar como “má” digestão, desconforto abdominal vago, náuseas e vômitos, ou até mesmo excesso de flatulência. Este quadro tende a piorar com a ingestão de alimentos gordurosos, mas todos os alimentos podem desencadear sintomas.

4. Como posso saber se tenho PEDRA NA VESÍCULA?

A ultra-sonografia do abdome superior é o método de escolha para a avaliação de pacientes com suspeita de cálculos biliares, e apresenta um índice de acerto de 95 a 99%. Tem como vantagens, além da eficácia, ser um método não invasivo (sem anestesia ou contraste), sem irradiação, razoavelmente barato e desprovido de efeitos colaterais. Os exames laboratoriais podem mostrar a alteração de enzimas do fígado e dos ductos biliares. O hemograma completo estará alterado no caso de infecção.

5. Quais são os riscos desta doença ?

De todos os pacientes portadores de cálculos biliares, de 15 a 20% apresentarão complicações mais graves devido aos cálculos biliares. Estas complicações podem ser referentes à obstrução da vesícula por cálculos maiores, como a colecistite aguda, ou devido à migração dos cálculos biliares pequenos da vesícula para os ductos biliares, como a coledocolitíase, a colangite aguda supurativa e a pancreatite aguda biliar. Um outro risco associado à presença de cálculos de vesícula biliar, em especial acima de 3 cm, é o desenvolvimento de câncer de vesícula á longo prazo.

A colecistite aguda é a complicação mais comum do cálculo de vesícula. Ela ocorre devido à implantação do cálculo biliar na saída da vesícula biliar, causando a obstrução persistente da vesícula, e conseqüente inflamação e infecção. As características da dor da colecistite aguda são parecidas com a da cólica biliar, no entanto, de maior intensidade, o que a difere da cólica biliar, e que pode persistir por alguns dias. Os sintomas se completam com náusea, vômito, anorexia (perda do apetite) e febre. A ultra-sonografia mostra, além dos cálculos no interior da vesícula, um espessamento da parede (devido à inflamação) e distensão (devido à obstrução) da vesícula biliar. O tratamento consiste na ressecção da vesícula biliar e a administração de antibióticos.

Coledocolitíase é o nome dado à impactação de cálculos biliares no ducto biliar fora da vesícula (este ducto é chamado de colédoco). Na sua grande maioria, estes cálculos são originários da vesícula biliar, que migram para o ducto colédoco. Os sintomas são dor abdominal em cólica, que pode ser contínua ou intermitente, associado à náusea e vômitos. Dependendo da intensidade da obstrução do ducto colédoco, os pacientes apresentarão icterícia (coloração amarelada na pele e olhos) e urina escura (cor de “chá mate”). A icterícia ocorre devido ao acúmulo de líquido biliar que não foi esvaziado do ducto colédoco devido à obstrução. O tratamento se inicia com a retirada do cálculo do ducto colédoco através de endoscopia digestiva ou durante o procedimento cirúrgico, seguido da ressecção da vesícula biliar, que é a formadora dos cálculos.

A colangite aguda supurativa é a infecção do ducto biliar causada pela impactação do cálculo no ducto colédoco. Os sintomas são febre, icterícia e dor abdominal. Nos pacientes com infecção grave, pode haver alteração da pressão sangüínea e do pulso, assim como confusão mental. Os pacientes com colangite devem ser internados de forma urgente, devido ao risco de sepse (infecção generalizada). O tratamento inicial é realizado com a administração de antibióticos e hidratação. A seguir, como na coledocolitíase, o cálculo dever ser retirado do ducto biliar (colédoco). A ressecção da vesícula também deve ser realizada.

A pancreatite aguda biliar é a inflamação do pâncreas. Esta doença decorre da obstrução do ducto do pâncreas por um cálculo que migrou da vesícula. Os sintomas são dor abdominal forte, febre, náusea e vômito, além de distensão abdominal. Em alguns casos a pancreatite pode ser severa, causando necrose e hemorragia do pâncreas, com risco de morte evidente. O paciente será submetido à ressecção do cálculo, assim como nos casos anteriores. A retirada da vesícula biliar é realizada após a melhora dos sintomas da pancreatite.

O câncer da vesícula biliar é reconhecido como uma complicação potencial dos pacientes com cálculos em vesícula. Em particular, esta complicação é mais freqüente em pacientes com cálculos únicos e grandes (principalmente os maiores que três centímetros). De 70 a 90% dos pacientes com câncer de vesícula apresentam cálculo biliar, e 0,4% de todos os pacientes com cálculo de vesícula apresentarão como complicação da doença o desenvolvimento do câncer na vesícula biliar.

6. Qual o Tratamento da Pedra na Vesícula?

Devido ao quadro clínico da calculose da vesícula biliar, e dos riscos de complicações sérias, tenho como rotina em meus pacientes, pela ressecção (retirada) da vesícula biliar em pacientes sintomáticos e/ou com cálculos múltiplos e pequenos (risco de migração do cálculo). Nos pacientes assintomáticos e com cálculo único, a conduta não cirúrgica e o acompanhamento clínico devem ser a regra. O tratamento da calculose biliar consiste na ressecção (retirada) da vesícula biliar juntamente com as pedras. Atualmente o método utilizado é a cirurgia vídeo-laparoscópica. Neste método, são realizadas quatro pequenas incisões (cortes) no abdome do paciente, por onde são introduzidas as pinças e a câmera de vídeo. O cirurgião realiza o procedimento através de um monitor posicionado ao lado do paciente. As vantagens da cirurgia vídeo-laparoscópica são inúmeras. A recuperação é rápida, já que a dor é mínima, por não haver uma grande incisão (corte). Isto permite que os pacientes retornem às suas atividades profissionais no menor tempo possível. O efeito estético também é bom, porque as incisões apresentam dimensões pequenas (variam de 0,5cm a 1cm). Em geral, os pacientes recebem alta hospitalar no dia seguinte ao da cirurgia.