Entenda os Riscos e a Importância do Diagnóstico Precoce

A insuficiência hepática aguda é uma condição rara, grave e potencialmente fatal, caracterizada pela perda rápida da função do fígado em pessoas previamente saudáveis ou sem doença hepática avançada conhecida. Ao contrário da insuficiência hepática crônica, que evolui lentamente ao longo dos anos, a forma aguda se instala em dias ou semanas, exigindo diagnóstico imediato e, muitas vezes, suporte em unidades especializadas.

O que é a insuficiência hepática aguda?

O fígado é responsável por funções vitais, como o metabolismo de nutrientes, produção de proteínas, regulação da coagulação sanguínea e eliminação de toxinas. Quando ocorre uma falência aguda, o paciente rapidamente apresenta icterícia (pele e olhos amarelados), alterações da coagulação e encefalopatia hepática (confusão mental e sonolência), que refletem o acúmulo de toxinas no sistema nervoso.

Principais causas

As causas variam de acordo com a região do mundo, mas as mais comuns incluem:

• Hepatite viral fulminante (hepatite A, B, E, principalmente);
• Toxicidade medicamentosa, especialmente por uso excessivo de paracetamol;
• Doenças autoimunes que agridem o fígado;
• Doenças metabólicas e genéticas raras;
• Exposição a toxinas ou plantas nocivas;
• Em alguns casos, a causa permanece indeterminada.

Quais os sintomas mais importantes?

• Icterícia intensa;
• Náuseas, vômitos e dor abdominal;
• Alterações de consciência (confusão mental, sonolência, até coma);
• Sangramentos e equimoses devido à falha na coagulação;
• Inchaço abdominal por acúmulo de líquido (ascite).

Esses sinais devem ser considerados uma emergência médica.

Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico envolve exames laboratoriais (função hepática, coagulação, marcadores virais), testes de imagem e, em alguns casos, biópsia hepática.

O tratamento depende da causa:

• Uso imediato de antídotos, como a N-acetilcisteína em intoxicação por paracetamol;
• Terapias antivirais em hepatite B grave;
• Imunossupressores em hepatite autoimune fulminante.

Nos casos em que não há resposta ou a deterioração é muito rápida, o transplante hepático emergencial é a única alternativa capaz de salvar a vida do paciente.

Prognóstico e prevenção

A insuficiência hepática aguda tem alto risco de mortalidade, mas a sobrevida aumenta significativamente quando o paciente é tratado em centros especializados e avaliado precocemente para transplante.

Medidas preventivas incluem:

• Evitar automedicação e uso abusivo de analgésicos;
• Vacinação contra hepatites A e B;
• Controle de doenças hepáticas pré-existentes;
• Evitar consumo excessivo de álcool.

Conclusão

A insuficiência hepática aguda é uma das emergências mais graves da gastro-hepatologia. Reconhecer os sintomas precocemente e buscar atendimento imediato são atitudes fundamentais para aumentar as chances de recuperação.

No Instituto ProGastro, contamos com especialistas em hepatologia e cirurgia digestiva preparados para atuar em casos de alta complexidade, com suporte clínico, cirúrgico e avaliação para transplante hepático.

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Setembro Rubi: Mês de Conscientização sobre o Câncer Gástrico

O Setembro Rubi é dedicado à conscientização sobre o câncer gástrico, também conhecido como câncer de estômago. Esse tipo de tumor é uma das neoplasias malignas mais comuns do aparelho digestivo e, infelizmente, muitas vezes é diagnosticado em estágios avançados, quando as chances de cura são menores.

O objetivo da campanha é informar a população sobre os fatores de risco, a importância do diagnóstico precoce e as formas de prevenção da doença, reforçando que a detecção antecipada pode salvar vidas.

O que é o câncer gástrico?

O câncer gástrico ocorre quando há crescimento descontrolado de células malignas na parede do estômago. É uma doença multifatorial, influenciada por hábitos alimentares, infecções, predisposição genética e fatores ambientais.

No Brasil, é mais comum em homens acima de 50 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade, especialmente em pessoas com histórico familiar da doença.

Principais fatores de risco

• Infecção pelo Helicobacter pylori: bactéria que provoca inflamações crônicas na mucosa gástrica;
• Alimentação rica em embutidos, defumados e excesso de sal;
• Tabagismo e consumo excessivo de álcool;
• Histórico familiar de câncer gástrico;
• Doenças gástricas prévias, como gastrite atrófica e pólipos adenomatosos.

Sintomas de alerta

Nos estágios iniciais, o câncer de estômago pode ser silencioso. Quando presentes, os sintomas incluem:

• Azia e queimação persistente;
• Má digestão e sensação de estufamento;
• Náuseas e vômitos frequentes;
• Perda de peso não explicada;
• Anemia e fadiga;
• Presença de sangue nas fezes ou vômitos.

Diante desses sinais, é fundamental buscar avaliação médica e realizar exames como endoscopia digestiva alta, que permite identificar lesões suspeitas e realizar biópsias.

Prevenção e diagnóstico precoce

O diagnóstico precoce aumenta significativamente as chances de cura. Algumas medidas simples podem reduzir o risco da doença:

• Tratar a infecção por Helicobacter pylori, quando diagnosticada;
• Adotar alimentação saudável, rica em frutas, legumes e fibras;
• Reduzir consumo de embutidos e ultraprocessados;
• Evitar o tabagismo e o consumo excessivo de álcool;
• Realizar acompanhamento médico em casos de histórico familiar ou sintomas persistentes.

Setembro Rubi: um chamado à ação

O Setembro Rubi é uma oportunidade para reforçar a importância da informação e do cuidado preventivo. O câncer gástrico pode ser evitado e tratado com sucesso quando diagnosticado precocemente.

No Instituto ProGastro, nossa equipe de especialistas em gastroenterologia e cirurgia digestiva está preparada para orientar pacientes, realizar exames preventivos e oferecer tratamento integral, sempre com foco na qualidade de vida e na segurança do paciente.

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Instituído pela Lei nº 7.488 de 1986, o Dia Nacional de Combate ao Fumo, celebrado em 29 de agosto, é um convite à reflexão sobre os malefícios do tabagismo e os benefícios de abandonar o cigarro. Apesar dos avanços nas campanhas de conscientização, o tabaco ainda é um dos principais fatores de risco para diversas doenças crônicas, incluindo tumores do aparelho digestivo.

Tabagismo e o sistema digestivo

Quando pensamos nos efeitos do cigarro, a maioria associa de imediato aos pulmões. No entanto, as toxinas do tabaco percorrem todo o organismo, atingindo também o trato gastrointestinal e o fígado. O fumo contribui para inflamações crônicas, prejudica a cicatrização dos tecidos, altera a microbiota intestinal e aumenta a produção de radicais livres, criando um ambiente favorável ao desenvolvimento de tumores.

Além disso, o tabagismo está relacionado a doenças como úlcera péptica, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), maior risco de complicações em cirurgias digestivas e pior resposta a tratamentos oncológicos.

O cigarro e os tumores do aparelho digestivo

Estudos científicos comprovam a forte ligação entre o tabagismo e vários tipos de câncer do trato gastrointestinal. Entre os mais associados, destacam-se:

• Câncer de esôfago: fumantes têm risco até cinco vezes maior de desenvolver a doença.
• Câncer gástrico: o tabaco agrava inflamações da mucosa do estômago e aumenta a chance de tumores malignos.
• Câncer pancreático: considerado um dos mais letais, é fortemente associado ao cigarro, que dobra o risco de desenvolvimento.
• Câncer colorretal: toxinas do tabaco contribuem para mutações no DNA celular, favorecendo pólipos e tumores malignos.
• Câncer de fígado: o cigarro potencializa o risco em pessoas já expostas a hepatites virais ou esteatose hepática.

Tabagismo e cirurgia digestiva: tempo de suspensão e riscos pós-operatórios

O tabagismo não impacta apenas na prevenção do câncer, mas também no sucesso das cirurgias digestivas. Pacientes fumantes apresentam maior risco de complicações cirúrgicas, como:

• Dificuldade de cicatrização devido à redução do fluxo sanguíneo nos tecidos;
• Maior risco de infecção de ferida operatória;
• Aumento da incidência de fístulas digestivas, complicação grave em que ocorre vazamento do conteúdo gastrointestinal pela linha de sutura cirúrgica;
• Maior incidência de complicações pulmonares, que podem prolongar a internação hospitalar.

Estudos internacionais recomendam que o paciente suspenda o tabagismo pelo menos 4 a 6 semanas antes de uma cirurgia digestiva eletiva, garantindo melhora da oxigenação tecidual e redução das complicações pós-operatórias. Mesmo suspensões mais curtas (2 semanas) já trazem benefícios relevantes, mas quanto maior o tempo sem fumar, melhores os resultados cirúrgicos.

Assim, parar de fumar antes de uma cirurgia é uma medida terapêutica fundamental, que aumenta a segurança do procedimento e melhora as taxas de cicatrização e recuperação.

Benefícios de parar de fumar

Os ganhos de saúde são perceptíveis já nas primeiras semanas após parar de fumar: melhora da circulação, redução de sintomas digestivos e recuperação da capacidade do organismo em se reparar. A médio e longo prazo, a interrupção do hábito reduz significativamente o risco de tumores digestivos e cardiovasculares, além de melhorar a resposta a tratamentos clínicos e cirúrgicos.

Conclusão

Neste Dia Nacional de Combate ao Fumo, reforçamos que abandonar o cigarro é uma das decisões mais impactantes para proteger sua saúde digestiva e reduzir o risco de câncer do aparelho digestivo. Além disso, suspender o tabagismo antes de uma cirurgia é essencial para garantir uma recuperação mais segura e eficaz.

No Instituto ProGastro, contamos com especialistas preparados para orientar pacientes sobre prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças gastrointestinais e hepatobiliares, sempre com foco em informação de qualidade e cuidado integral.

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Como Prevenir o Câncer de Pâncreas?

Saiba quais hábitos podem reduzir o risco dessa doença silenciosa e agressiva

O câncer de pâncreas é uma das neoplasias mais desafiadoras da medicina moderna. Conhecido por sua evolução silenciosa e diagnóstico tardio, é responsável por altas taxas de mortalidade no mundo todo. Embora ainda não existam formas amplamente eficazes de rastreamento populacional para detecção precoce, a boa notícia é que é possível prevenir o câncer de pâncreas adotando estratégias práticas e sustentáveis de saúde digestiva.

Neste artigo, o Instituto ProGastro, centro de excelência no diagnóstico e tratamento das doenças do aparelho digestivo, orienta sobre os fatores de risco, medidas preventivas e quando procurar um especialista. Acompanhe.

O que é o câncer de pâncreas?

O pâncreas é uma glândula localizada na parte superior do abdome, com funções tanto endócrinas (produção de insulina) quanto exócrinas (produção de enzimas digestivas). O tipo mais comum de câncer pancreático é o adenocarcinoma ductal, que compromete as células que revestem os ductos pancreáticos. Na maioria das vezes, a doença se desenvolve sem sintomas evidentes, sendo detectada apenas em estágios avançados.

Quem está mais propenso a desenvolver a doença?

Os principais fatores de risco para o câncer de pâncreas incluem:

• Tabagismo (um dos principais fatores evitáveis);
• Obesidade e sedentarismo;
• Diabetes tipo 2 mal controlado;
• Histórico familiar ou síndromes genéticas hereditárias;
• Consumo excessivo de carnes processadas e gorduras saturadas;
• Exposição crônica a certos solventes industriais.

Além disso, doenças pancreáticas crônicas, como pancreatite crônica, elevam significativamente o risco.

É possível prevenir o câncer pancreático?

Embora nem todos os fatores possam ser controlados, mudanças no estilo de vida são a ferramenta mais poderosa para reduzir o risco. Aqui estão algumas recomendações:

1. Abandone o cigarro imediatamente. Fumantes têm um risco duas a três vezes maior de desenvolver a doença.

2. Mantenha o peso corporal adequado. O excesso de gordura abdominal é um gatilho inflamatório importante.

3. Adote uma alimentação saudável. Dietas ricas em vegetais, frutas, grãos integrais e azeite de oliva demonstram efeito protetor. Evite alimentos ultraprocessados e embutidos.

4. Controle o diabetes. Pacientes com diabetes tipo 2 devem manter a glicemia sob controle com acompanhamento médico rigoroso.

5. Pratique atividade física. O exercício regular melhora a sensibilidade à insulina e reduz inflamações sistêmicas.

Existe rastreamento para câncer de pâncreas?

O rastreamento de rotina não é indicado para a população geral, mas pode ser considerado para pessoas com histórico familiar forte ou síndromes genéticas específicas, como a síndrome de Lynch ou mutações BRCA. Nesses casos, exames de imagem como a ressonância magnética ou a ultrassonografia endoscópica são avaliados por especialistas em gastroenterologia.

Quando procurar um especialista?

Sinais como dor abdominal persistente, icterícia (pele ou olhos amarelados), perda de peso inexplicável, náuseas ou fezes esbranquiçadas devem motivar uma avaliação imediata com um médico gastroenterologista. Quanto mais cedo for investigado, maiores as chances de sucesso no tratamento.

A importância do acompanhamento médico

Prevenir o câncer de pâncreas exige consciência, hábitos saudáveis e vigilância clínica especializada. No Instituto ProGastro, contamos com equipe multiprofissional preparada para acompanhar pacientes com fatores de risco e promover a saúde digestiva de forma integral.

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Como Prevenir o Câncer Colorretal? Estratégias Simples que Podem Salvar Vidas

O câncer colorretal é uma das doenças malignas mais comuns e letais em todo o mundo, mas também é uma das mais preveníveis. Com diagnóstico precoce e mudanças no estilo de vida, é possível reduzir significativamente o risco de desenvolver esse tipo de tumor que afeta o intestino grosso — incluindo o cólon e o reto.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o câncer colorretal está entre os três tipos mais incidentes, especialmente em populações urbanas e com hábitos alimentares ocidentais. No Brasil, os números também são preocupantes. A boa notícia é que a prevenção está ao alcance de todos, e começa muito antes do surgimento dos sintomas.

A importância do rastreamento precoce

A maior parte dos casos de câncer colorretal se desenvolve a partir de pólipos adenomatosos, lesões benignas que podem crescer silenciosamente por anos até se tornarem malignas. Por isso, a colonoscopia — exame que permite visualizar e remover essas lesões antes que evoluam — é considerada o principal aliado na prevenção.

Recomenda-se iniciar o rastreamento a partir dos 45 anos para pessoas sem fatores de risco, ou mais cedo (aos 40 ou até antes) se houver histórico familiar da doença, presença de doenças inflamatórias intestinais (como retocolite ulcerativa ou doença de Crohn), ou síndromes genéticas predisponentes.

Alimentação saudável: uma intervenção poderosa

O que você coloca no prato todos os dias tem impacto direto na sua saúde intestinal. Dietas ricas em fibras, frutas, verduras, legumes e grãos integrais estão associadas a menor risco de câncer colorretal. Em contrapartida, o consumo elevado de carnes processadas (como bacon, salsicha e embutidos), gorduras saturadas, bebidas açucaradas e alimentos ultraprocessados contribui para a inflamação do trato gastrointestinal e aumento da predisposição tumoral.

Manter uma hidratação adequada, evitar o excesso de álcool e não fumar também são atitudes fundamentais para a proteção do cólon e do reto.

Atividade física e saúde intestinal

A prática regular de atividade física ajuda a manter o trânsito intestinal saudável, reduz o tempo de exposição do cólon a substâncias potencialmente cancerígenas e contribui para o controle do peso corporal — outro fator importante, já que a obesidade abdominal está ligada ao aumento da incidência de câncer colorretal.

A recomendação mínima é de 150 minutos semanais de exercícios moderados, como caminhadas, natação ou bicicleta.

Conheça os sinais de alerta

Embora o foco seja a prevenção, é essencial conhecer os sintomas que podem indicar a presença do câncer colorretal. Entre eles estão: sangue nas fezes, mudança recente no hábito intestinal (diarreia ou constipação persistente), dor abdominal, anemia inexplicada e perda de peso sem causa aparente.

Ao perceber qualquer um desses sinais, procure imediatamente avaliação médica especializada.

O papel da genética e da vigilância médica

Indivíduos com histórico familiar de câncer colorretal devem ser acompanhados mais de perto por especialistas em gastroenterologia e coloproctologia. Em alguns casos, é indicado o acompanhamento genético e exames mais frequentes, mesmo na ausência de sintomas.

No Instituto ProGastro, nossa equipe está preparada para orientar pacientes em todas as etapas — da prevenção ao diagnóstico e tratamento cirúrgico ou clínico das doenças do aparelho digestivo. Investimos em tecnologia, acolhimento e medicina baseada em evidências para garantir a você mais segurança e qualidade de vida.

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Açúcar Refinado: O Inimigo Silencioso do Aparelho Digestivo

O açúcar refinado está presente em grande parte da alimentação moderna. Bolos, biscoitos, refrigerantes, pães industrializados, cereais matinais — todos esses alimentos contêm altos níveis de açúcar branco, muitas vezes disfarçado sob diferentes nomes nos rótulos. Mas o que pouca gente sabe é que esse ingrediente aparentemente inofensivo pode ser um dos grandes vilões da sua saúde digestiva e metabólica.

Do ponto de vista clínico e hepatogastroenterológico, o consumo excessivo de açúcar refinado está associado a uma série de distúrbios importantes, incluindo esteatose hepática (gordura no fígado), disbiose intestinal, síndrome metabólica, diabetes tipo 2 e doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). Essa última condição, silenciosa e progressiva, já atinge milhões de brasileiros e pode evoluir para inflamação crônica no fígado, fibrose e até cirrose.

Além disso, o açúcar promove a inflamação sistêmica, enfraquece o sistema imunológico e afeta negativamente a microbiota intestinal — conjunto de bactérias essenciais para o bom funcionamento do intestino e da digestão. Quando há desequilíbrio dessa flora, surgem sintomas como distensão abdominal, gases, constipação ou diarreia, além de maior risco para doenças inflamatórias intestinais.

Outro ponto crucial é o impacto do açúcar no pâncreas, órgão vital para a produção da insulina, hormônio que regula a glicose no sangue. A sobrecarga constante provocada por dietas ricas em carboidratos simples leva à resistência insulínica, à exaustão pancreática e ao consequente desenvolvimento do diabetes tipo 2 — uma doença com múltiplas complicações digestivas, incluindo gastroparesia diabética, refluxo gastroesofágico e risco aumentado de doenças biliares.

Estudos também apontam que o consumo diário de açúcar refinado contribui para o aumento do risco de obesidade abdominal, fator que está intimamente relacionado com a síndrome do intestino irritável e outras disfunções gastrointestinais. A gordura visceral atua como um tecido inflamatório, agravando doenças já existentes e tornando o ambiente interno mais propício a alterações hepáticas e digestivas.

Reduzir o consumo de açúcar é uma das medidas mais eficazes e acessíveis para quem deseja cuidar do fígado, do intestino e da saúde digestiva como um todo. Priorize alimentos integrais, frutas in natura e evite refrigerantes, sucos industrializados e alimentos ultraprocessados. Opções como o açúcar de coco, mascavo ou o uso moderado de adoçantes naturais como estévia podem ser alternativas mais seguras, especialmente quando combinadas com uma dieta balanceada e acompanhamento médico.

No Instituto ProGastro, nossa equipe de especialistas clínicos e cirúrgicos está preparada para orientar e tratar pacientes com doenças relacionadas ao fígado, intestino, pâncreas e demais órgãos do aparelho digestivo. Promover a saúde começa com escolhas conscientes — e a alimentação está no centro desse cuidado.

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Rastreamento do Câncer de Pâncreas: Quando e Para Quem é Indicado?

O câncer de pâncreas é uma das neoplasias mais agressivas e silenciosas, com altos índices de mortalidade. Por não apresentar sintomas nas fases iniciais, costuma ser diagnosticado tardiamente, o que dificulta as chances de cura. Por isso, o rastreamento em populações de risco torna-se uma estratégia essencial na tentativa de detectar precocemente a doença.

Por Que o Câncer de Pâncreas é Tão Preocupante?

Este tipo de câncer tem crescimento rápido e pode invadir estruturas vizinhas como o duodeno, ducto biliar e vasos sanguíneos. Os sintomas, como perda de peso, dor abdominal e icterícia, geralmente aparecem quando a doença já está em estágio avançado.

A taxa de sobrevida em cinco anos é inferior a 10%, mas esse número pode ser significativamente maior quando o tumor é diagnosticado em estágios iniciais.

Quem Deve Fazer o Rastreamento?

O rastreamento do câncer de pâncreas não é recomendado para toda a população. Ele é indicado especialmente para pessoas com risco elevado, como:

• História familiar de câncer de pâncreas em dois ou mais parentes de primeiro grau;
• Síndromes genéticas hereditárias como:
  • Síndrome de Lynch;
  • Mutação no gene BRCA2;
  • Síndrome de Peutz-Jeghers;
  • Ataxia-telangiectasia;
  • Pancreatite hereditária;
• Pacientes com diabetes mellitus recente e sem causa aparente, especialmente em maiores de 50 anos;
• Pessoas com pancreatite crônica de longa data.

Quais Exames São Utilizados no Rastreamento?

Em pessoas de alto risco, o rastreamento pode ser feito com:

• Ressonância magnética abdominal com colangiopancreatografia por ressonância (CPRM);
• Ultrassonografia endoscópica (USE), que permite a visualização detalhada do pâncreas.

Esses exames permitem detectar lesões precursoras, como cistos pancreáticos, neoplasias intraductais mucinosas (IPMN) ou pequenos tumores ainda assintomáticos.

A Importância do Acompanhamento Multidisciplinar

O rastreamento deve ser realizado em centros especializados com equipe multidisciplinar, incluindo gastroenterologistas, cirurgiões, oncologistas e geneticistas. A conduta diante de achados suspeitos deve ser individualizada e baseada em protocolos internacionais.

Conclusão

O rastreamento do câncer de pâncreas pode salvar vidas quando bem indicado. Se você tem histórico familiar da doença ou pertence a um grupo de risco genético, converse com um especialista. A vigilância contínua e exames adequados aumentam significativamente a chance de um diagnóstico precoce e tratamento eficaz.

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Julho Amarelo: Mês de Conscientização das Hepatites Virais

O mês de julho é marcado pela campanha Julho Amarelo, uma iniciativa nacional voltada à prevenção, diagnóstico e tratamento das hepatites virais. Essas doenças silenciosas afetam milhões de brasileiros e podem evoluir para formas graves, como cirrose e câncer de fígado, quando não diagnosticadas e tratadas precocemente.

O Que São as Hepatites Virais?

As hepatites virais são inflamações no fígado causadas por diferentes tipos de vírus, classificados pelas letras A, B, C, D e E. No Brasil, os tipos mais comuns e com maior impacto na saúde pública são hepatite B e C, ambos com potencial de se tornarem doenças crônicas.

• Hepatite A: Transmitida principalmente por água e alimentos contaminados.
• Hepatite B e C: Transmissão por contato com sangue contaminado, relações sexuais desprotegidas, uso de drogas injetáveis ou compartilhamento de objetos perfurocortantes.
• Hepatite D: Depende da presença do vírus da hepatite B para se manifestar.
• Hepatite E: Rara no Brasil, transmitida por via fecal-oral, semelhante à hepatite A.

Importância da Detecção Precoce

Por serem doenças silenciosas, muitas vezes as hepatites virais não apresentam sintomas até estágios avançados. Por isso, o diagnóstico precoce é fundamental. O teste é simples, rápido e gratuito pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Quando identificadas precocemente, as hepatites podem ser tratadas com eficácia, e até curadas, como no caso da hepatite C. Já a hepatite B pode ser controlada com medicamentos antivirais de uso contínuo.

Como se Prevenir?

A prevenção é a melhor forma de combater as hepatites virais:

• Vacinação: Há vacina eficaz e disponível gratuitamente para hepatite B.
• Uso de preservativos em todas as relações sexuais.
• Não compartilhar objetos de uso pessoal, como lâminas de barbear, escovas de dente, alicates ou seringas.
• Cuidados em procedimentos estéticos e de saúde, como tatuagens, piercings e tratamentos dentários, que devem ser feitos com material esterilizado.

Julho Amarelo: Um Convite à Ação

O Instituto ProGastro apoia e reforça a campanha Julho Amarelo, convidando todos a se informarem, se testarem e se protegerem. O combate às hepatites virais é uma responsabilidade coletiva. A prevenção começa com a informação.

👉 Procure uma unidade de saúde, faça o teste e vacine-se. Cuide do seu fígado, cuide da sua vida.

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